+7(499)-938-42-58 Москва
+7(800)-333-37-98 Горячая линия

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Содержание

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Это около 10,8 тыс. Эксперты отмечают, что на лечение одного пациента в год необходимо не менее 30 тыс. В Фонде ОМС рассказали, что на одного человека в среднем смогут выделить около 10,8 тыс.

В прошлом году на каждого застрахованного было предусмотрено 8,9 тыс.

Кроме того, значительно увеличено финансирование на высокотехнологичную медицинскую помощь за счет расширения доступных услуг, — пояснили в министерстве.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему – обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

  • Страховка для выезда за границу: гарантия медицинской помощи или лишние затраты?
  • Страхование туристов за рубежом
  • Онлайн-страхование лиц, выезжающих за рубеж
  • Расходы на страхование командированного работника
  • Страхование туристов, выезжающих за границу. Что важно учитывать и на что обратить внимание?
  • Страховка для выезда за границу: когда она нужна, сколько стоит полис ВЗР и где его оформить
  • Медицинское страхование
  • Врачи были в шоке, когда я показала…

Страховка для выезда за границу: гарантия медицинской помощи или лишние затраты?

Это около 10,8 тыс. Эксперты отмечают, что на лечение одного пациента в год необходимо не менее 30 тыс. В Фонде ОМС рассказали, что на одного человека в среднем смогут выделить около 10,8 тыс.

В прошлом году на каждого застрахованного было предусмотрено 8,9 тыс.

Кроме того, значительно увеличено финансирование на высокотехнологичную медицинскую помощь за счет расширения доступных услуг, — пояснили в министерстве.

Причина в том, что в местных медицинских учреждениях либо не предоставляют необходимую услугу, либо слишком длинная очередь. Тогда представители Фонда ОМС должны будут просить у государства дополнительные средства из бюджета.

Это небыстрая процедура. Поэтому, скорее всего, гражданам предложат заплатить за услугу из своего кармана, — отметил эксперт. Он пояснил, что в подушевой норматив финансирования входит оплата услуг за амбулаторную, стационарную и скорую помощь.

Эти услуги стоят от тыс. Пока каждый пациент имеет право на бесплатное комплексное обследование раз в три года. Авторское право на систему визуализации содержимого портала iz.

Указанная информация охраняется в соответствии с законодательством РФ и международными соглашениями.

Ответственность за содержание любых рекламных материалов, размещенных на портале, несет рекламодатель. Новости, аналитика, прогнозы и другие материалы, представленные на данном сайте, не являются офертой или рекомендацией к покупке или продаже каких-либо активов.

Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. Обмен заключенными между Россией и Украиной. Курс ЦБ. Новости iz. Фийон отрицает организацию встречи ливанского бизнесмена с Путиным.

Все результаты. Экс-глава Пентагона назвал самую опасную страну мира. Мать утонувшей в Турции девочки из России рассказала о случившемся. Польше припомнили одобрение действий Гитлера. Российский теннисист Медведев впервые пробился в полуфинал US Open.

Партийный переулок, д. В году на медуслуги для каждого гражданина предусмотрено около 11 тыс. Элина Хетагурова. Медицинская помощь. Минфин расширит функции полисов ОМС. В государственные и коммерческие медучреждения разрешат ходить с одной страховкой. Полисы ОМС беженцев и иностранцев аннулируют с нового года.

Чтобы пользоваться бесплатной медицинской помощью в России, им придется получать документ заново. Услуги санитарной авиации предлагают оплатить за счет ОМС. Такое предложение обсуждалось на состоявшемся в понедельник заседании Авиационной коллегии при правительстве РФ.

Треть медицинских учреждений в системе ОМС – частники. Подпишитесь и получайте новости первыми. Прямой эфир. Новости smi2. Подписка на газету. Подписка на новости. Частичное цитирование возможно только при условии гиперссылки на iz.

Ваше местоположение необходимо для работы некоторых сервисов на сайте. Рассчитать стоимость страховки путешественника и оформить полис можно прямо со своего смартфона.

Я забыл пароль. Войти при помощи Госуслуг. Регистрация по номеру полиса. Укажите два раза новый пароль, который Вы будете использовать для входа в личный кабинет.

Страхование туристов за рубежом

Отправляясь в путешествие, мы ждем от поездки ярких впечатлений и положительных эмоций. Но болезни или травмы всегда внезапны, они могут случиться в самые неожиданные моменты нашей жизни. Обращение к врачу за границей — не только стресс, но и огромные расходы.

Чтобы гарантированно привезти из заграничной поездки красивые фотографии и приятные воспоминания, а не счета из клиник, достаточно оформить страховой полис.

Мы привыкли, что при травме или остром приступе болезни можно вызвать скорую, пойти в районную поликлинику или обратиться в платный медцентр: в любом случае нас осмотрят и окажут хотя бы минимальную необходимую помощь бесплатно либо за разумные деньги.

Не все понимают, что за границей медицина устроена иначе, а консультация специалиста по поводу кашля у ребенка может обойтись дороже, чем все семейное путешествие. Но полис — не только защита от лишних расходов на лечение, это квалифицированная поддержка при возникновении экстремальной ситуации.

Онлайн-страхование лиц, выезжающих за рубеж

Виктория Якимащенко. Работник предприятия, направленный в командировку, перед поездкой оформил полис медицинского страхования.

При учете таких расходов у бухгалтеров часто возникают вопросы, ответы на которые вы найдете в этой консультации.

Может ли предприятие компенсировать своему работнику стоимость такого страхового полиса, не считая данную компенсацию дополнительным благом? Согласно пп.

В сезон отпусков лидирующие позиции в рейтинге популярности направлений занимают поездки за границу. При этом позаботиться о спокойствии в поездке, в том числе собственном здоровье и сохранности ценных вещей, придется своими силами.

Скорая приехала. Помогало каждый раз. Его вам сделали родители сразу после рождения. Гражданам Российской Федерации полис выдается без ограничения срока действия. Вас должны принять. Просто загуглите.

Хотя для медсестер это дополнительные заботы, поэтому, скорее всего, вас постараются убедить, что сделать это невозможно. Поэтому очень полезно знать, какие медуслуги вам обязаны оказать бесплатно.

Расходы на страхование командированного работника

Полис медицинского страхования считается вспомогательным документом, а содержание его остается без внимания, и совершенно напрасно — медицинская страховка в путешествии необходима, а другие виды страхования туристов помогут избежать иных серьезных проблем во время путешествия.

Туристы, чаще всего, конечно же, знают о необходимости страхования, а также о том, во что может обойтись оплата услуг больницы из собственного кармана.

Те, кто организует свое путешествие через туроператоров, о медицинской страховке не задумываются просто потому, что в стандартные турпакеты в обязательном порядке включен медицинский страховой полис для выездов за рубеж.

Однако ответственные туристы, предпочитающие путешествовать самостоятельно, а также те, кто часто выезжает в деловые поездки, осознают необходимость медицинской страховки в путешествии и покупают страховые полисы сами, как правило, через онлайн бронирование на сайте страховых компаний.

В сезон отпусков большинство россиян, естественно, предпочитают отдых за рубежом. При этом до сих пор немногие задумываются об оформлении страхового полиса, особенно при самостоятельном путешествии. В данной статье мы расскажем обо всех тонкостях оформления страховки для выезда границу.

В соответствии со Статьей 41 Конституции Российской Федерации РФ каждый гражданин имеет право на получение у государственных и муниципальных учреждений бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь за исключением специализированной санитарно-авиационной скорой медицинской помощи.

Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:.

Работают в сфере ОМС не на основании договоров страхования , а на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [6].

С 1 января года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца [8]. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства.

страхование на случай отмены поездки;; компенсация убытков при задержке рейса;; возмещение Рассчитать стоимость полиса Полис медицинского страхования считается вспомогательным документом, а содержание его.

.

Врачи были в шоке, когда я показала…

.

.

.

Источник: https://bitnewsdaily.ru/strahovoe-pravo/kak-poschitat-kompensatsiyu-meditsinskogo-strahovogo-polisa.php

Инструкция по использованию полиса ДМС: оказание услуг, отказ в лечение, отказ от страховки и другие вопросы

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Какой порядок обращения в случае наступления страхового риска, что делать при отказе обслуживания в медицинском учреждении и в каких случаях можно получить возврат оплаченной премии в случае расторжения договора — подробнее об этом ниже в статье.

Порядок обращения за медицинской помощью по ДМС

При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, внимательно ознакомьтесь с условиями, которые изложены на полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы.

Термин «Выплата по ДМС» означает не выплату наличными, а оказание медицинских услуг. Но, в ряде случаев можно получить компенсацию наличными.

Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:

  • регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору;
  • выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья;
  • обращение в согласованную клинику и получение лечения.

Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.

Компенсация наличными

Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:

  • оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
  • заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
  • лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения. В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.

В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.

Как получить компенсацию?

Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:

  • договор на получение платных медицинских услуг;
  • чеки и квитанции об оплате;
  • медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
  • реквизиты для перечисления денежных средств.

Страховая компания может запросить иные дополнительные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.

Для получения компенсации наличными обратитесь в отдел возмещения убытков страховщика и заполните соответствующее заявление. Укажите все обстоятельства и причины оплаты медицинских услуг за счет личных средств. Рассмотрение обращения и выплата в случае принятия положительного решения производится в срок до 30 дней. Отказ в выплате может быть обжалован в судебном порядке.

Отказали в выплате по ДМС: что делать?

Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие.

В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:

  • онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
  • пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
  • умышленное нанесение вреда застрахованным;
  • совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.

Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.

Независимо от причины отказа требуйте оформление его в письменном виде за подписью должностного лица и собирайте полную информацию о проведенном лечении с чеками об оплате медицинских услуг.

Это позволит защитить интересы в судебном порядке.

Законодательство четко регламентирует причины отказа в выплате, к которым относятся ядерный взрыв и его последствия, гражданская война и военные действия и, по сути, другие причины отказа, являются незаконными и могут быть обжалованы.

В случае получения отказа в оказании медицинских услуг, например, признание нестраховым случаем или отсутствие в покрытии конкретного заболевания (проведение медицинской манипуляции) для получения разъяснений обратитесь к врачу-куратору или на пульт диспетчера. Сотрудники клиник не знают всех тонкостей страхования ДМС и довольно часто отказывают в лечении необоснованно.

Досрочное прекращение страховки по ДМС

Договор по ДМС может быть прекращен до истечения срока страхования в случаях прямо предусмотренных договором, например, смерть застрахованного, ликвидация организации-страхователя, исчерпание лимита страховой выплаты. В подобных случаях при прекращении договора не предусмотрен возврат части оплаченной страховой премии.

В соответствии с законодательством на договоры страхования добровольных видов, в том числе и ДМС, распространяется действие «период охлаждения».

Каждый страхователь-физическое лицо вправе до истечения 5 дней отказаться от заключенного договора страхования, при условии отсутствия признаков наступившего страхового события и обращений за выплатой.

В подобных случаях возврат оплаченной премии производится в полном объеме.

Расторжение договора ДМС по инициативе страхователя по истечении «периода охлаждения» при отсутствии страховых случаев и обращений за возмещения производится пропорционально сроку действия. Страхователю производится возврат оплаченной стоимости за вычетом расходов на ведение дел, которые по ДМС составляет до 30-40%.

При заключении договора ДМС внимательно проверяйте условия договора и соответствие их выбранной программе страхования.

Это позволит избежать проблем при получении возмещения и прохождении лечения в период действия договора.

Если после заключения договора и оплаты премии при последующем внимательном ознакомлении с программой обнаружены лишние опции, в течение 5 дней можете расторгнуть договор и оформить возврат полной стоимости страховки.

Материал подготовлен редакцией сайта pravila-deneg.ru

Источник: https://pravila-deneg.ru/strahovanie-zdorovja/instrukcija-po-ispolzovaniju-polisa-dms-okazanie-uslug-otkaz-v-lechenie-otkaz-ot-strahovki-i-drugie-voprosy

Если человек получил травму, как получить страховку?

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Многие услуги в области медицинского страхования дают возможность предупредить внеплановые расходы, связанные с несчастным случаем. Различные телесные повреждения встречаются достаточно часто.

Полис помогает предупредить последствия несчастного случая. И, если клиент страховой компании получил ущерб здоровью, он должен знать какие документы нужны для получения страховки после травмы.

Особенности полиса защиты здоровья от несчастного случая

Покрываемые страховкой телесные повреждения относятся к несчастным случаям, поскольку от воли потерпевшего они не зависят.

Если случай привел к смерти, это будет относиться уже к иному виду защиты — страхованию жизни.

Несчастный случай происходит внезапно и провоцирует нарушение целостности человеческого организма, нарушения его работы либо ограничение функционирования.

Список общепринятых травм, относящихся к страховым случаям, включает в себя следующее:

  • костные переломы;
  • ушибы тканей, гематомы, разрывы нервов, нарушения целостности сухожилий, вывихи;
  • повреждения внутренних органов по причине падения или удара, частности, органов зрения и слуха, полная или частичная их утрата.
  • отморожения и ожоги;
  • оперативные вмешательства, сделанные в результате травмы.

Более подробный список составляется в конкретной страховой компании с указанием процентов от конечной суммы выплаты по договору.

Виды

Страхование разделяется на два основных вида:

  1. Обязательное. Закон предполагает обязательное страхование от несчастных случаев для конкретных категорий граждан: военных, сотрудников суда, правоохранительных органов и МЧС. Оно вступает в силу при полной или временной утрате трудоспособности.
  2. Добровольное. Данный вид позволяет страхователю при заключении договора самому выбирать риски, от рисков наступления которых он хочет застраховаться.

Обязательное социальное страхование определенных категорий граждан регулируется Законом РФ №4015-1.

Добровольное страхование имеет две формы: коллективную (групповую) и индивидуальную.

Коллективное страхование обеспечивает работодатель своим сотрудникам.

Индивидуальное же предполагает заключение договора отдельным лицом и внесение им взносов самостоятельно, как правило, оно страхует на случай травмы в быту.

Распространен также вид индивидуального страхования от несчастных случаев для лиц, выезжающих за место постоянного проживания.

Когда можно забрать деньги?

При наступлении страхового случая требуется его документальная фиксация. Нужно предусмотреть заранее что будет являться неопровержимым доказательством получения травмы.

Необязательно, но желательно подготовить фото или видео с места событий.

Главными документами, подтверждающими ущерб здоровью, станут медицинские справки.

Хорошо, если пострадавший или люди из его окружения — коллеги, родственники — сделают звонок в страховую компанию сразу после происшествия.

Так можно получить от оператора исчерпывающий перечень подтверждающих документов в конкретном случае. А также это послужит положительным фактором при решении вопроса выплат.

Заявление в письменном виде и другие документы нужно предъявить в разумные сроки, предусмотренные договором. Согласно статье 961 ГК РФ, срок должен быть установлен не менее 30 дней.

После того как страховая компания получила и рассмотрела все документы и факты по делу, у нее есть 14 дней для принятия решения относительно выплат.

Страховая компания письменно уведомляет страхователя о решении. Дополнительно страховщик может отправить уведомление по смс или на электронную почту.

Если ответ положительный, сумма выплаты перечисляется на счет, указанный клиентом при оформлении в течении недели.

Если страхователем выступал работодатель при коллективном виде, выплату страховая компания направит на счет компании. В свою очередь организация передаст ее работнику.

В зависимости от вида договора выплата может быть произведена в процентном соотношении от существенности вреда здоровью и периода действия листа нетрудоспособности.

Таблица размера страховых выплат считается существенным условием договора. При травме большей тяжести выплата будет выше. При несущественном вреде здоровью выплата может быть меньше.

Размер страховой выплаты рассчитывается индивидуально и утверждается страховой компанией перед подписанием договора с клиентом.

Как вы относитесь к выплатам по страхованию от травм при несчастном случае?

  • Считаю, страхование пустой тратой денег, потому что выплату получить очень сложно. 70%, 6767 70%67 – 70% из всех
  • Полагаю, страхование является выгодным вложением, ведь можно получить “кругленькую” сумму. 18%, 1717 18%17 – 18% из всех
  • Уверен, что только мошенники не получают выплаты. 13%, 1212 13%12 – 13% из всех

Необходимые справки

Перечень документов, которые нужно подать страховщику после травмы не обширен:

  • документ, удостоверяющий личность;
  • заявление о наступлении страхового случая;
  • копию договора или полиса;
  • медицинское подтверждение полученной травмы.

Медицинское подтверждение полученной травмы — это документ, выданный врачом лицензированной или государственной поликлиники, содержащий точную диагностику полученной травмы.

Это может быть как справка от врача, так и больничный лист, выписка из травмпункта или из медицинской карты больного, первичное рентгеновское обследование и другие.

В зависимости от обстоятельств происшествия могут потребоваться дополнительные документы.

К примеру, если травма является результатом ДТП, может потребоваться копия протокола об административном правонарушении или постановления о причастности участников аварии, иные справки из ГИБДД.

Если несчастный случай наступил в результате противоправных действий третьих лиц, например, при нападении, может потребоваться справка от участкового.

Если несчастный случай наступил на рабочем месте, кадровые службы должны составить акт, подтверждающий это событие.

При сборе и подготовке справок и необходимых документов для подтверждения наступления несчастного случая, нужно руководствоваться принципом разумности.

Подтверждения лучше собрать по всем аспектам произошедшего события, доказательства должны подтверждать факт, причины и обстоятельства.

Желательно, исходить из интересов страховщика, которого собранные доводы в виде документов и доказательств должны убедить и не оставить сомнений в действительности произошедшего.

Выплата

Размер выплат зачастую порождают споры между страховщиком и страхователем. Виной тому витиеватая структура договора.

Первое, что нужно сразу уяснить — размер максимальной выплаты определен договором. То есть если сумма необходимого лечения превысит максимальный лимит, то выплачена будет полная страховая сумма.

Например, максимальная страховая сумма по договору равна 300 000 руб. Но на лечение при получении травмы, застрахованный потратил больше, пусть 400 000 руб. В этом случае вернут только 300 тыс руб.

Второе, выплата по каждому виду травмы определена в процентном отношении к максимальной страховой выплате.

Это значит, что при получении перелома ноги выплата может быть, например, до 40% от страховой суммы. А при переломе руки только 20%.

Следовательно, даже если страховая сумма указана в договоре, как, например, 300 000 руб., при переломе ноги застрахованный получит только 40% этой суммы — 120 000 руб.

Причем 120 тыс. руб. — это максимальная выплата для этой конкретной травме. Переломы бывают разной сложности. И этот факт тоже имеет влияние на размер компенсации.

Третье, если страховой случай имеет отношение к нескольким статьям, выплата по ним суммируется. Однако, и в этом она не должна быть больше общей установленной суммы.

Это значит, что при переломе обеих ног и обеих рук (чего не сделаешь ради красочного примера), пострадавший получит не 120 + 120 + 60 + 60 = 360 тыс. руб. А только 300 тысяч, потому что это максимальная страховая выплата.

Какие события не будут оплачены?

Нужно учесть, что независимо от тяжести травма не будет оплачена, если она произошла при таких обстоятельствах:

  • совершение противоправных действий;
  • нахождение под влиянием алкоголя или наркотических веществ;
  • умышленное причинение себе вреда;
  • при ДТП, если страхователь был его виновником (если иное не предусмотрено договором).

Не подлежат оплате и повреждения повторного характера, к примеру, неоднократные переломы костей, что при первом возникновении не попадали в срок действия контракта, вывихи полученных ранее травм.

Полный перечень оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены в статьях: 961, 963 и 964 ГК РФ.

При получении отказа или несогласии с суммой возмещения застрахованное лицо может отправить претензию или обратиться в суд.

Что делать при отказе?

Основания для отказа принято условно разделять на две группы: законные и незаконные.

К законным причинам отказа относятся следующие:

  1. Несоответствие страхового случая условиям договора.
  2. Умышленное предоставление неправильной информации (подлог документов или применение фальшивых).
  3. Нарушение конкретных позиций договора (к примеру, в нем может быть указано, что компенсация не полагается за производственные травмы, которые были получены при работе сверхурочно).

Само понятие страхового риска определено в ст. 9 Закона РФ «Об организации страхового дела».

Данная статья содержит раздел «О страховании от несчастного случая», где определен полный перечень, определение и достаточные для доказательства документы.

Незаконные основания:

  1. Пропуск указанных по договору сроков, если на это есть уважительная причина (пребывание за рубежом, невозможность подать заявление в связи со сложностью полученной травмы).
  2. Неправильно составленное заявление о выплате (оно должно проверяться представителем страховщика вместе с документами до того как они будут приняты).
  3. Неполный пакет документов (это, почти всегда, оспоримый факт).
  4. Отсутствие диагноза в таблице выплат страхового возмещения.

При отказе страховщика в выплате страховки при получении травмы, клиент будет вынужден обратиться в суд.

При успешном исходе дела, по суду может быть присуждена не только сумма возмещения за травму, но и моральный ущерб и штраф за отказ удовлетворить требование в добровольном порядке.

Штраф предусмотрен разъяснениями Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17. Штраф взыскивается в пользу истца и составляет 50% суммы иска.

Что может существенным аргументом в деле подачи искового заявления.

Обзор судебной практики

Прежде чем готовить содержание искового заявление, желательно, ознакомиться с практикой судов по вопросу выплат по страховому несчастному случаю.

Тем более, что практика в данном вопросе часто на стороне клиента — страхователя.

Решение № 1

Ознакомиться с Решением суда ►►

Истец обратился в суд с иском к ООО СК Росгосстрах- жизнь, так как страховщик отказал ему в выплате страхового возмещения.

Отказ был по причине не обнаружения ими на рентгеновском снимке признаков повреждения не наблюдается.

Однако, суд встал на сторону истца и обязал страховую компанию произвести выплату в размере 100 000 руб.

Решение № 2

Истец обратился с иском к ООО ВТБ Страхование, так как страховщик отказал ему в выплате по причине, что установленный диагноз не предусмотрен таблицей выплат страхового обеспечения.

Суд удовлетворил требования истца и обязал страховую компанию выплатить 288 тыс. руб. за травму и 145 тыс. руб. в качестве штрафа за отказ в добровольном удовлетворении требований истца. Всего истец получил 454 тыс. руб. за перелом ключицы.

Ознакомится с Решением суда ►►

Если информация в статье оказалась полезной для вас, предлагаем поделиться этой записью в соц сетях.

Источник: https://strahovoi.expert/lichnoe-strahovanie/neschastnyj-sluchaj/poluchit-dengi-pri-travme.html

Методика расчета тарифных ставок и стоимости полиса ДМС

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Чтобы детально рассмотреть ДМС, нужно найти оптимальную методику расчетов для определения суммы страховых выплат. Главными критериями выявления цены на услуги является тариф и сумма страховки. При этом важное значение придается стоимости полиса, а не страховой компенсации.

ДМС отличается от прочих видов страхования тем, что результат находит свое отражение в цене страховки, а не тарифе.

Как и по какой методике производится расчет тарифных ставок и цены полиса ДМС? Какие исходные данные влияют на тарифную ставку, и какая формула лежит в основе расчета?

Методическая база расчетов

В ДМС актуарные расчеты устанавливают финансовые взаимоотношения между участниками процесса страхования и вполне определенными тарифами. С помощью методов математической статистики удается определять ставки по тарифам любого вида страхования.

При актуарных расчетах во внимание берутся конкретные принципы выведения тарифных ставок, в том числе производятся расчеты в отношении различных видов оказания медпомощи (комплексной, стационарной, амбулаторно-поликлинической).

Также выделяются дополнительные виды: лекарственное оснащение, скорая медпомощь, диагностические процедуры и т.д. Возможна разработка отдельных программ страхования (родовспоможение, диагностика, стоматологическая помощь, и т.д.). Расчет тарифных ставок производится отдельно по каждому продукту.

Не оказываются услуги по тем видам медпомощи, которые предусмотрены Территориальной программой госгарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Важную роль в расчетах играют данные медстатистики, где указаны сведения по заболеваемости, госпитализации, демографическим показателям. Размер страховой премии имеет прямую зависимость от срока действия страховки ДМС.

Взносы обеспечивают текущие и последующие компенсации с учетом рисков по здоровью у застрахованных лиц. При расчетах разрешается применять методики, идентичные страхованию жизни.

Если возникает необходимость начисления суточных выплат или страховой суммы, расчет ставок по тарифам ведется дифференцированно.

Пример определения стоимости полиса ДМС

За пример для методики расчета стоимости страховки взяты амбулаторно-поликлинические пациенты с наличием урогенитальных инфекций (УГИ).

Для определения цены полиса применяется методика актуарных расчетов в отношении рисковых видов страхования (согласно Распоряжению Росстрахнадзора №02-03-36 от 08.07.1993 «Методики расчета тарифных ставок по рисковым видам страхования»). Использованы результаты исследований д.ф.н. А.

И. Овод Курского государственного медуниверситета, а также методика расчета ставок по тарифам в ДМС, предложенная Грищенко Н.Б.

Информационной основой выступают данные медстатистики по конкретным группам болезней либо видам медуслуг на 1 000 человек, числу обращений в поликлинику, времени нахождения пациента на койко-месте. Ниже представлен порядок расчетных процессов для пациентов с УГИ, состоящий из нескольких этапов.

Первый этап

Первый этап — выявление основной части нетто-ставки (). Она определяется из расчета количества посещений пациентов на 1 тыс.

населения в поликлинику, параметра вероятности появления страхового случая, вероятности обращения за медпомощью по рассматриваемым заболеваниям (хламидиоз, гонорея, уреаплазмоз, трихомониаз, микоплазмоз), убыточности суммы по страховке.

Это наиболее важный этап, способствующий формированию страхового фонда, обеспечению страховых резервов и текущих страховых компенсаций. Количество посещений на 1 тыс. населения рассчитывается по формуле №1:

где    — число посещений на 1000 человек в амбулаторно-поликлиническое учреждение;    — среднее количество больных за 3-5 лет;    — количество жителей в городе (области).

Таким образом,    будет равно: 1031,12 х 1000 / 1 135 220 = 0,908, где 1031,12 — среднее количество больных гонореей в 2001-2008 гг.; 1 135 220 — количество жителей Курской области.

Таким путем были проведены аналогичные расчеты по всем заболеваниям, указанным выше. Обобщение представлено в таблице 1.

Далее для возможности расчета основной части нетто-ставки необходимо выяснить какова вероятность появления страхового события. Этот показатель (р) рассчитывается по формуле №2:

где    — вероятности обращения по конкретной нозологии. При этом    рассчитывается как отношение числа посещений ЛПУ по данному заболеванию к 1000 (то есть 0,908 / 1000 = 0,000908).

Тогда в соответствии с расчетом по формуле 1 и согласно данным из таблицы 1, показатель    будет равен:    = [1 – (1 – 0,000908) х (1 – 0,00345) х (1 – 0,000798) х (1 – 0,000163) х (1 – 0,00056) х (1 – 0,00067)] = [1 – (0,999092 х 0,99655 х 0,999202 х 0,999837 х 0,99944 х 0,99933)] = 1- 0,99345 = 0,00655.

Такой экономический показатель как убыточность страховой суммы позволяет сопоставить расходы на страховые выплаты с объемом ответственности страховой организации. То есть он выражает вероятную величину той доли страховой суммы, которую принял в качестве ответственности страховщик, и которая выбывает при наступлении страховых случаев. Убыточность рассчитывается согласно формуле №3:

где   — убыточность страховой суммы;    — среднее страховое покрытие;   — максимальная сумма страхового покрытия.

Для расчета убыточности необходимо учитывать такие показатели, как минимально необходимое число посещений в год по поводу рассматриваемого заболевания (по данным статистики этот показатель равен 3), а также это же, но максимальное значение (равно 7).

Также для расчета по формуле нужно знать среднюю стоимость одного посещения по поводу заболевания, в случае с Курской областью этот показатель равен 657 рублей. Зная эти данные можно рассчитать убыточность:   = (3 х 657) / (7 х 657) = 1971 / 4599 = 0,43.

При отсутствии сведений для выявления убыточности страховой суммы, за основы следует брать показатель не менее 0,3 для рисковых видов страхования (согласно Распоряжению Росстрахнадзора №02-03-36 от 08.07.1993).

Имея показатели убыточности страховой суммы   и вероятности наступления страхового события    можно рассчитать основную часть нетто-ставки (), которая определяется путем умножения этих показателей.

Получается, что:    = 0,43 х 0,00655 х 100 = 0,282.

Второй этап

Выяснив значение основной части нетто-ставки, необходимо определить рисковую надбавку (Тр). Для этого выполняются расчеты среднеквадратичного отклонения и коэффициента гарантии, который обеспечивает баланс между выплатами и страховой премией (параметр прописан в Распоряжении Росстрахнадзора). Рисковая надбавка рассчитывается по формуле №4:

где    — коэффициент гарантии;   — среднеквадратичного отклонения, которое определяется с учетом среднего числа посещений в год и в данной случае равно 0,43.

Коэффициент гарантии определяется как 1,3, исходя из того, что выплаты не превышают страховую премию с гарантией 90% согласно Методическим рекомендациям, утвержденным в Распоряжении Росстрахнадзора №02-03-36.

Имея все показатели, можно подсчитать, что рисковая надбавка равна = 0,282 х 1,3 х 0,43 = 0,158.

Третий этап

Третьим этапом расчетов является определение нетто-ставки (). Это очень важный этап, поскольку этот показатель является экономическим обоснованием размера тарифных ставок.

и при получении лицензии на тот и иной вид страхования, страховщик обязан предоставить контролирующему органу среди прочих документов и этот расчет. Определение нетто-ставки осуществляется путем сложения показателя рисковой надбавки () и основной части нетто-ставки ().

Их значения были рассчитаны на двух предыдущих этапах. Таким образом, нетто-ставка равна:   = 0,282 + 0,158 = 0,44.

Четвертый этап

Четвертый этап расчетов позволяет узнать размер брутто-ставки. Брутто-ставка — это стоимость 1 единицы страховых услуг. С ее помощью рассчитывается страховая премия, которую уплачивает клиент страховой компании за услуги по страхованию. Брутто-ставка требует выявления доли нагрузки, предназначенной для содержания страховщика, и варьируется в пределах 10-30% (0,1-0,3).

Предварительно определены расходы больных с целью нахождения максимального размера страхового покрытия на прием у доктора, диагностические исследования, лечение медпрепаратами, контроль состояния здоровья пациентов.

Выявлены следующие данные: когда в 2009 году в Курский областной кожно-венерологический диспансер обратились амбулаторные больные с УГИ, цена 1 посещения составила 188-6 768 рублей при средней стоимости в 657 рублей (учтена стоимость приема у доктора, диагностика и лекарственные препараты). Брутто-ставка определяется по формуле №5:

где    — нагрузка в 0,1, определяющая какой процент от внесенных взносов допустимо взять на содержание страховой организации (то есть не более 10%). Таким образом, размер брутто-ставки будет равен:    = 0,44 / (1 – 0,1) = 0,49.

Пятый этап

И заключительным этапом является непосредственное определение стоимости полиса ДМС (суммы страховой премии), которое производится с учетом брутто-ставки и максимального размера страхового покрытия. Цена полиса имеет прямую зависимость от вероятности обращения за медпомощью, периода лечебных мероприятий и цены на медуслуги. Для расчета используется формула №6:

где    — стоимость полиса. После подставления значений получается, что стоимость полиса ДМС для больных с урогенитальными инфекциями равна:    = 4599 х 0,49 = 2 253,51 руб.

Итог расчетов

Проведенные расчеты показали, что стоимость страховки ДМС для больных с УГИ не должна превышать 2253 рубля. Поэтому страховые медицинские компании вправе предлагать фармацевтические и медуслуги, если указанная группа пациентов обращается за медицинской помощью.

В состав клиентского пакета могут входить такие виды услуг, как прием у доктора, диагностика, консультация фармацевта, контроль заболевания. Допускается фиксация цены указанного пакета на срок до 1 года.

Данная мера способствует повышению качества лечебных мероприятий, доступность лекарственной и медпомощи, уменьшению числа рецидивов, улучшению результатов лечения в условиях регулярного контроля излечиваемости.

Заключение

Таким образом, методика расчетов стоимости полиса добровольного медицинского страхования, а также тарифных ставок, представляет собой сложную схему, учитывающую множество показателей, а для их получения необходимо проводить статистические и прочие исследования. При этом такие исследования позволяют рассчитывать оптимальные цены на платные медуслуги для определенной категории больных. Кроме того, такие расчеты позволяют анализировать и актуализировать цены на предоставляемые услуги.

Источник: https://insur-portal.ru/dms/raschet-tarifnyh-stavok-dms

Как получить выплату по медицинской страховке

Как посчитать компенсацию медицинского страхового полиса

Как получить выплату по медицинской страховке?

Не зря люди говорят, что здоровье не купишь. Поэтому стремление человека опасаться за свое здоровье и стараться его защитить является нормальным поведением. Ведь попасть в беду можно не только по своей вине, а значит, никто полностью не защищен. Причем не столь важно насколько велик ущерб здоровью, ведь любое происшествие уже несет последствия.

В связи с этим, для сведения к минимуму последствий несчастного случая, придумана и повсеместно используется процесс медицинского страхования.  При этом основное (базовое) предусмотрено самим государством и является обязательным.

Несмотря на распространенность страхования, все равно часто возникает целый рад вопросов. Один из самых распространенных «Как получить деньги при причинении вреда здоровью?». Попробую ответить.

В каком случае получение денег реально?

Прежде всего, уясним, что в настоящее время существует несколько типов мед полисов. Естественно у каждого существуют как плюсы, так и минусы. Возможность и сумма выплаты напрямую зависит от типа вашего полиса.

Поэтому предлагая вам рассмотреть их внимательнее:

Полис Обязательного Медицинского страхования (ОМС) – положен каждому гражданину РФ. Не зря же в ее названии присутствует слово «обязательное».  Его получение абсолютно бесплатное.

Без него вы можете рассчитывать, что в случае несчастного случая вам постараются обеспечить спасение жизни и ее сохранение. Правда, на оказание квалифицированной медицинской помощи можете не рассчитывать.

Если вашему здоровью нанесли вред, то по этому полису вы можете получить бесплатную медицинскую помощь, но без денежных выплат.

Правда существует одно исключение – вы приобрели положенные вам бесплатные лекарственные средства за свой счет. Естественно не все так просто. Вы обязаны обратиться в свою страховую кампанию, написать заявление и подкрепить его квитанцией об оплате (чеком).

 Полис Добровольного Медицинского Страхования (ДМС) отличается от ОМС и имеет целый ряд преимуществ при нанесении вреда здоровью. Если объяснить проще, то это полис ОМС с более качественными услугами. Конечно, без минусов здесь не обходится – полис платный, ввиду чего получается по желанию. Получить денежные выплаты при наличии полиса ДМС можно в следующих случаях:

—  приобрели бесплатные лекарства;

—  купили услуги, за которые должен платить полис ДМС;

—  получали платное лечение за рубежом.

ВАЖНО!!! Предварительно обсудить предложенные выше варианты со своей страховой организацией.

Полис страхования жизни и здоровья сильно отличается от ОМС и ДМС тем, что не обеспечивает своему владельцу медицинскую помощь. Его главная функция получить деньги при наступлении страхового случая.

Страховой случай – событие, повлекшее за собой вред здоровью. Правда следует помнить, что в данном случае обстоятельство нанесения ущерба здоровью крайне важны и, в случае необходимости требования в договоре, должны полностью соответствовать заранее указанным при оформлении договора.

Так как получить выплату?

Выплаты по стандартному полису страхования жизни и здоровья можно получить при двух условиях:

— с вами произошел несчастный случай, который действительно может быть признан страховым.

— нанесен ущерб здоровью, предусмотренный договором.

Исключением из правил является дожитие – человек на момент окончания действия договора остается живым и здоровым и имеет полное право получить полную страховую сумму. Ее можно получить уже на следующий день после конца действия полиса. Это уникальный страховой случай который встречается в нестандартном страховом пакете.

Получить страховую выплату вы можете самостоятельно или ваше доверенное лицо. Это несложно, а сделать необходимо следующее:

— перво-наперво собрать документы, которые фиксируют страховой случай;

— затем собрать медицинские выписки, которые фиксируют ущерб нанесенный здоровью;

— следом написать заявление о необходимости компенсации по договору;

— и наконец, направить в вашу страховую организацию, прикрепив предыдущие бумаги.

В итоге вы можете получить страховую выплату, который вы указали в реквизитах.

ВНИМАНИЕ!!! Внимательно изучите условия договора и схему выплат по вашему договору. Они могут меняться в различных страховых организациях.

А теперь перейдем к самому неприятному вопросу.

Как получить компенсацию в случае смерти страховщика?

В данном случае деньги получит один из наследников, а сама процедура полна нюансов.

Прежде всего, необходимо свидетельство о смерти – это позволит зафиксировать гибель страховщика. После подачи свидетельства начнется распределение компенсации по медицинской страховке. Подать свидетельство может любой человек, который может даже не являться родственником, но страховку получит указанный в договоре человек.

Получить он ее сможет после подтверждения факта смерти страховщика. Поэтому ему потребуется предоставить реквизиты, на которые поступят средства. В случае, если человек является наследником, то деньги будут переведены только после закрытия наследства (через 6 месяцев).

Ну а еще больше полезной информации Вы всегда можете найти на нашем сайте. Всего хорошего!!!

Источник: http://www.vamvhpomosh.ru/vyplatu-po-medstrahovke/

Поделиться:
Нет комментариев

    Добавить комментарий

    Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.